L'urologie féminine

Des spécificités

L’uro gynécologie permet d’accompagner les femmes, en grande partie dans leurs gênes après accouchement, qui peut survenir des années plus tard.

Incontinence urinaire, prolapsus, une décision multi disciplinaire incluant gynécologues et urologues est désormais indispensable pour un bilan complet.

Calculs des voies urinaires

La lithiase urinaire est une affection fréquente et complexe qui se manifeste par la formation de calculs dans les voies urinaires. En tant que maladie multifactorielle, elle peut être influencée par différents facteurs, dont l’alimentation, la génétique et l’hydratation. Le principal objectif de son traitement est non seulement de gérer les calculs existants, mais aussi de prévenir leur apparition future.

En France, environ 10% de la population est concernée par cette pathologie, avec près de 120 000 épisodes de coliques néphrétiques chaque année. De plus, 50% des patients ayant déjà fait une colique néphrétique risquent de connaître un nouvel épisode dans les 10 ans suivants. Cette augmentation de l’incidence au cours du dernier siècle est en grande partie liée à des changements dans nos habitudes alimentaires et un apport hydrique insuffisant.

Les calculs peuvent varier selon leur composition chimique, ce qui influence les choix de traitement et de prévention. C’est pourquoi chaque cas mérite une attention particulière.

Diagnostic
Le diagnostic de la lithiase urinaire peut se faire dans différentes situations : En urgence, notamment lors d’une colique néphrétique, lorsque le calcul se déplace dans les voies urinaires. Lors d’un bilan pour d’autres symptômes : douleurs lombaires chroniques, présence de sang dans les urines (hématurie), ou de manière fortuite lors d’examens réalisés pour d’autres pathologies, comme une échographie ou un scanner. Les examens diagnostiques usuels incluent :

Radiographie :
Permet de visualiser un calcul bloqué dans l’uretère. Facile à réaliser mais peut être faussement négatif. Échographie : Utile pour repérer un calcul dans le rein, avec des cavités dilatées et une pression accrue sur le rein. Excellent examen en urgence, moins performant dans le cadre d’un bilan plus précis Scanner : Permet une vue détaillée des calculs, en particulier dans les voies urinaires basses. Examen de reference Traitements

Le Traitement Médical
Actuellement, il n’existe pas de traitement médicamenteux permettant de dissoudre les calculs urinaires déjà formés. C’est pourquoi la prise en charge repose principalement sur des interventions physiques visant à fragmenter ou à retirer les calculs. Le choix du traitement dépendra de la taille et de la composition du calcul. Une fois le calcul traité, il est essentiel de mettre en place une stratégie de prévention pour éviter les récidives. Cette prévention passe par un changement des habitudes alimentaires et une augmentation des apports hydriques (idéalement entre 1,5 et 2 litres d’eau par jour). En cas de récidives fréquentes, des examens supplémentaires peuvent être nécessaires pour détecter d’éventuelles pathologies sous-jacentes.

1. Traitement de la Crise Aiguë
Lorsque vous êtes en pleine crise de colique néphrétique, le traitement initial comprend généralement des antalgiques et anti-inflammatoires pour soulager la douleur et faciliter l’élimination du calcul.

Si la crise persiste ou si des signes de gravité apparaissent (fièvre, douleur intense), il peut être nécessaire de poser une sonde interne (sonde JJ), un dispositif permettant de lever l’obstacle, drainer l’urine et apaiser la crise. Ce geste est réalisé sous courte anesthésie, généralement en hospitalisation.

2. Traitement du Calcul
La Lithotripsie Extra-Corporelle (LEC) : Ce traitement consiste à fragmenter le calcul à l’aide d’ondes de choc. Ces ondes sont générées par une machine située à l’extérieur du corps et sont dirigées vers le calcul, que l’on localise grâce à des techniques d’imagerie (échographie ou radiographie). La LEC se réalise habituellement en ambulatoire, et une surveillance de l’élimination des fragments est nécessaire pendant les semaines suivantes.

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L'Urétéroscopie : Il s'agit d’une intervention endoscopique qui permet de fragmenter le calcul directement à l’intérieur des voies urinaires à l’aide d’un laser, sous contrôle visuel. Les fragments sont ensuite retirés. Cette procédure se fait souvent en ambulatoire, bien qu’elle puisse parfois nécessiter plusieurs sessions pour un traitement complet. Un drainage temporaire avec une sonde JJ peut être mis en place à la fin de l’intervention pour faciliter la guérison. Fiche information AFU La Chirurgie Percutanée : Pour les calculs plus volumineux (supérieurs à 2,5 cm), une intervention plus invasive peut être nécessaire. Une petite incision (environ 1 cm) est réalisée dans le dos, permettant d’accéder au rein pour détruire le calcul à l’aide d’ultrasons ou de laser. Les fragments sont ensuite éliminés. Cette chirurgie est généralement réservée aux cas plus complexes.

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Après le Traitement de la Crise La prévention des récidives est essentielle. Cela passe principalement par la correction des facteurs alimentaires qui favorisent la formation de calculs. Il ne s’agit pas d’un « régime », mais plutôt d’un ajustement des habitudes alimentaires pour mieux équilibrer son alimentation et éviter certains excès. Voici quelques recommandations pratiques : Hydratation : Veillez à boire environ 2 litres d’eau par jour. En période de chaleur ou en cas d’activité physique intense, il peut être nécessaire d’augmenter cette quantité. Réduction des apports en sucre et en sel : Limitez la consommation de plats trop salés, de fast-food ou de préparations industrielles. Alimentation variée et riche en fibres : Une alimentation équilibrée, incluant des fruits et des légumes, contribue à réduire le risque de formation de nouveaux calculs. Calculs d’acide urique : Si vous avez des calculs d’acide urique, l’augmentation du pH urinaire à l’aide d’eaux spécifiques (comme l’eau de Vichy) peut être bénéfique. En cas de récidive fréquente, des tests supplémentaires seront nécessaires pour identifier la nature exacte des calculs et permettre une prise en charge ciblée.
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Sténose de l'urètre

Sténose de l'Urètre L’urètre masculin est le conduit qui permet à l’urine de s’écouler de la vessie vers l’extérieur du corps, à travers le pénis. La sténose de l’urètre désigne une cicatrice qui rétrécit ce conduit, réduisant ainsi le débit urinaire. Cette obstruction peut entraîner divers symptômes : difficulté à uriner, sensation de brûlure, infections urinaires, et dans certains cas, stagnation de l’urine dans la vessie, ce qui peut endommager de manière progressive et irréversible la paroi musculaire de la vessie.
Les causes les plus fréquentes de la sténose de l’urètre sont :
• Les infections sexuellement transmissibles (IST)
• Les traumatismes (chute, sondage urétral ou interventions urologiques antérieures) • La radiothérapie

Pour diagnostiquer cette affection, deux examens sont nécessaires :
• La cystoscopie, qui permet de confirmer la présence d’une sténose.
• L’uréthrocystographie, réalisée par un radiologue, qui permet de localiser précisément la sténose et d’en déterminer la longueur.

Les traitements de la sténose de l’urètre ont beaucoup évolué ces dernières années et dépendent de la localisation et de la longueur de la sténose, ainsi que de sa cause. Voici les options possibles :
• L’uretrotomie : Un geste simple et de première intention. Cependant, ce traitement peut entraîner des récidives fréquentes. Si la sténose revient après l’uretrotomie, il n’est généralement pas recommandé de répéter l’opération.
• L’uretroplastie : Il s’agit d’une chirurgie de réparation du tissu pathologique. Cette méthode est de plus en plus utilisée en première intention et consiste à réparer la zone sténosée. La greffe de muqueuse buccale est parfois utilisée avec d’excellents résultats. Un sondage prolongé est souvent nécessaire pour optimiser la cicatrisation.
• La dilatation urétrale par Optilume : Un traitement innovant qui présente de très bons résultats. Il s'agit d'un traitement endoscopique simple, réalisé en ambulatoire, où un produit est appliqué sur la zone sténosée pour prévenir les récidives. En savoir +

La clinique Saint George est le premier centre en région PACA à proposer le traitement par Optilume. Il est à noter qu'une sténose liée à une radiothérapie limite les options thérapeutiques et peut réduire les chances de succès des traitements.
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L'incontinence urinaire chez la femme

L'incontinence urinaire d'effort est un trouble fréquent qui se manifeste par des fuites urinaires involontaires lors de certaines actions qui augmentent la pression intra-abdominale. Cela peut se produire lorsque vous éternuez, toussez, riez, faites de l'exercice physique, ou soulevez un objet lourd. Elle résulte de l'incapacité des muscles et des tissus à soutenir correctement la vessie dans ces situations de pression accrue.

Pourquoi cela se produit-il ?
L'incontinence urinaire d'effort survient principalement à cause d'un affaiblissement des muscles pelviens, des tissus conjonctifs et des structures qui soutiennent la vessie et l'urètre. Voici quelques facteurs communs qui contribuent à cet affaiblissement :
1. Grossesse et accouchement
La grossesse entraîne une pression constante sur la vessie, ce qui peut affaiblir les muscles pelviens. Lors de l'accouchement, notamment un accouchement par voie basse compliqué, les muscles du plancher pelvien peuvent être étirés ou endommagés, entraînant une perte de soutien à la vessie.
2. Vieillissement
En vieillissant, les muscles et tissus du plancher pelvien perdent de leur tonus, ce qui peut rendre plus difficile le contrôle de la vessie. L'élasticité des tissus diminue, et les muscles peuvent devenir moins réactifs aux efforts de maintien.
3. Ménopause
Après la ménopause, la baisse des niveaux d'œstrogènes, hormones qui jouent un rôle dans la tonification des tissus, contribue à l'affaiblissement du plancher pelvien et de l'urètre. Cela peut augmenter la probabilité de fuites urinaires.
4. Surpoids
L'excès de poids exerce une pression supplémentaire sur la vessie, augmentant le risque d'incontinence urinaire d'effort. La graisse abdominale accentue la pression intra-abdominale, ce qui peut affaiblir les muscles pelviens.
5. Facteurs génétiques et anatomiques
Certaines personnes peuvent être génétiquement prédisposées à un affaiblissement plus précoce des muscles pelviens, ou encore présenter une anatomie qui les rend plus vulnérables à l'incontinence. Comment prévenir l'incontinence urinaire d'effort ?
Il est possible de prévenir ou de réduire le risque d'incontinence urinaire d'effort grâce à quelques habitudes simples :
• Renforcer les muscles pelviens surtout après une grossesse ou lors de la ménopause.
• Maintenir un poids corporel sain pour réduire la pression abdominale.
• Éviter de fumer : Le tabagisme peut augmenter le risque de toux chronique, ce qui augmente la pression sur la vessie.
• Pratiquer une activité physique modérée, sans excès, et adopter des techniques appropriées pour soulever des objets lourds.
Comment diagnostiquer l'incontinence urinaire d'effort ?
Le diagnostic commence généralement par une consultation médicale au cours de laquelle le médecin recueille un historique complet des symptômes et des facteurs de risque. L’urologue peut par la suite objectiver la fuite en recréant les situations dans lesquelles vous décrivez vos symptômes au cours d’un examen spécifique. Un bilan urodynamique peut compléter cet examen pour un meilleur bilan perinéovésical afin d’éliminer d’autres causes d’incontinence pouvant se surajouter et afin d’anticiper les suites après traitement. L’examen consiste sommairement en un remplissage monitoré de la vessie ainsi que d’un examen cystoscopique.
Fiche AFU bilan urodynamique

Quels sont les traitements ?
L'incontinence urinaire d'effort peut être traitée de diverses manières, selon la sévérité des symptômes
1. Rééducation du plancher pelvien
Le traitement de première intention pour l'incontinence urinaire d'effort est la rééducation du périnée, qui consiste à renforcer les muscles pelviens. Ces exercices peuvent être réalisés avec un kinésithérapeute spécialisé. Il existe plusieurs techniques de rééducation :
• Les exercices de Kegel : Ce sont des exercices de contraction et de relaxation des muscles pelviens, visant à renforcer leur tonus.
• Biofeedback : Un appareil permet de mesurer les contractions musculaires et de guider le patient dans la réalisation correcte des exercices.
• Électrostimulation : Des impulsions électriques légères sont utilisées pour stimuler les muscles du plancher pelvien, aidant à les renforcer.
2. Changements de mode de vie

Certaines modifications du mode de vie peuvent aider à améliorer les symptômes, notamment :
• Maintenir un poids santé pour réduire la pression sur la vessie.
• Pratiquer une activité physique régulière, en particulier des exercices de renforcement musculaire du plancher pelvien.
• Eviter de soulever des charges lourdes ou de faire des mouvements qui augmentent la pression abdominale de façon excessive.
3. Chirurgie
La chirurgie est aujourd’hui un traitement de seconde intention, il doit être systématiquement précédé de plusieurs séances de kinésithérapie. La technique la plus courante est l’implantation de bandelettes sous-urétrales (aussi appelées "bandelettes de soutien"), qui soutiennent l'urètre pour l'empêcher de s'ouvrir sous pression. Cette chirurgie, courte, peut être réalisée en ambulatoire avec un taux de succès de 97%. Il a existé et existe toujours de nombreux débats au sujet de la pose de ce type de dispositif. Depuis l’arrété du 23 octobre 2020 encadrant la pratique des actes associés à la pose de bandelettes sous-urétrales pour le traitement chirurgical de l'incontinence urinaire d'effort chez la femme, leur pose doit désormais être réalisée après concertation multidisciplinaire au cours d’une rénunion regroupant urologues et gynécologues. Certaines bandelettes ou techniques de pose ne sont désormais plus recommandées.
Il est ainsi conseillé de réaliser la pose de matériel auprès de centres et d’équipes avec un volume important de chirurgies similaires dans l’année. En effet la pose de bandelette est un geste simple d’un premier abord mais dont l’expérience du chirurgien augmente significativement les résultats post opératoires.

En savoir + sur la pose de bandelette

Sténose de l'uretère

L’uretère est le conduit qui relie les reins à la vessie. Bien qu’il soit plus fréquemment concerné par des calculs rénaux, il peut aussi être touché par des cancers des voies urinaires supérieures. Une sténose de l’uretère est une cicatrisation qui rétrécit ce conduit, ce qui peut entraîner des complications rénales sévères, souvent sans symptômes évidents au départ.

Les signes possibles incluent :
• Des douleurs, similaires à des coliques néphrétiques.
• Une insuffisance rénale.
• Une dilatation des cavités rénales, qui peut ne pas être immédiatement visible sur un scanner.

Un bilan complet est nécessaire pour établir un diagnostic précis. Ce bilan peut inclure :
• Un scanner avec injection tardive pour mieux visualiser l'uretère.
• Une scintigraphie rénale pour évaluer l'impact de l'obstruction.
• Une urétéroradiographie, voire une urétéroscopie pour examiner directement la zone touchée.

Les options thérapeutiques pour la sténose de l’uretère sont limitées. Toutefois, voici les traitements envisageables :
• La dilatation de l’uretère par la mise en place d’une sonde JJ, bien que le risque de récidive soit important lorsque la sonde est retirée.
• Les techniques de reconstruction de l’uretère, adaptées à la localisation et à la longueur de la sténose.
En cas de sténose proche du rein ou de la vessie, une réimplantation de l’uretère peut être réalisée, consistant à retirer la zone sténosée et à suturer directement l’uretère sain au rein ou à la vessie.
Pour les sténoses plus éloignées, une chirurgie plus complexe peut s’averer nécessaire.
Une résection de l’uretere pathologique suivie d’une anastomose (suture) bout à bout de l’uretere sain ou une urétéroplastie avec greffe de muqueuse buccale peuvent être necessaires.

La clinique Saint George est le seul centre en région PACA à proposer l’ensemble des techniques de reconstruction de l’uretère.
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Le Prolapsus

L’apparition d’un prolapsus est souvent insidieuse. Les premiers symptômes peuvent être légers et ne sont pas toujours immédiatement remarqués. Cela peut commencer par une gêne à la marche, des douleurs pendant les rapports sexuels, ou une sensation de pesanteur pelvienne. En avançant, un prolapsus peut provoquer l’apparition d’une "boule" qui peut être visible à l’entrée du vagin.

Les causes du prolapsus sont multiples, il survient lorsque le périnée, la structure musculaire qui soutient les organes pelviens, est fragilisé. Plusieurs facteurs peuvent entraîner cette fragilisation, comme :
• La grossesse et les accouchements multiples, qui exercent une pression importante sur le plancher pelvien.
• L’âge et la ménopause, qui peuvent réduire la tonicité des muscles et des tissus vaginaux.
• Le tabagisme, qui altère la qualité des tissus et augmente le risque de toux chronique, contribuant à la pression sur le périnée.
• L'activité professionnelle ou sportive intense, particulièrement celle qui implique des efforts répétitifs ou une pression abdominale élevée. Dans ce contexte il peut s’accompagner volontier d’incontinence urinaire (renvoyer à la fiche).

Bien que le prolapsus soit une affection bénigne, il peut être gênant et affecter la qualité de vie. Heureusement, plusieurs options de traitement sont disponibles.
1. Le pessaire
Le pessaire est un dispositif intravaginal utilisé pour soutenir le plancher pelvien et repositionner les organes tombés. Ce traitement non invasif permet d'éviter une chirurgie. Le pessaire est porté quotidiennement et peut réduire la pesanteur pelvienne.
2. Traitement chirurgical
La chirurgie permet de retirer la gêne tout en renforçant le périnée. Une bandelette est utilisée pour fixer les organes pelviens et éviter ainsi une récidive du prolapsus. Prendre soin de votre périnée

Renforcer le périnée préventivement, de manière douce, à travers notamment des exercices de Kegel peut aider à prévenir et à traiter les prolapsus. Ces exercices consistent à contracter les muscles du plancher pelvien, favorisant ainsi le soutien des organes pelviens.
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